Мнение: Виноват ли Милтон Фридман в проблемах американской системы здравоохранения?

Добро пожаловать в серию «Дружеский спор» — новую колонку мнений STAT, в которой два уважающих друг друга эксперта, не согласные между собой, ведут дебаты о медицине и политике здравоохранения. В этом выпуске Джон Э. МакДонаф, автор новой книги «America's Wrong Turn: U.S. Healthcare in the Neoliberal Era», обсуждает корни дисфункции американской системы здравоохранения со Стюартом Батлером, научным сотрудником в области экономических исследований в Институте Брукингса. Их дискуссия состоялась по Zoom.

Тори Бош: Вы оба не согласны по вопросам политики здравоохранения примерно два десятилетия, верно?

Стюарт Батлер: Не всегда не согласны. Я думаю, что мы скорее расходимся во взглядах на методы и то, что я называю инженерными вопросами, чем на принципах того, к чему мы хотим прийти. Давайте посмотрим, как это развернется.

Джон МакДонаф: Я познакомился со Стюартом издалека, когда работал в законодательном собрании Массачусетса, а он был известным национальным голосом в политике здравоохранения, будучи одним из первых сотрудников Фонда «Наследие» в Вашингтоне. Я слышал о нём, видел его работы на многих уровнях, не только в политике здравоохранения. А когда я приехал в Вашингтон в 2008 году, чтобы работать над тем, что позже стало Законом об доступной помощи, работая внутри Сената США, я быстро связался со Стюартом, и мы начали общаться. Он ввел меня во внутренние круги Фонда «Наследие», и мы начали обмен мнениями.

Часть этого была связана с тем, что я занимался делами Массачусетса с 1980-х годов. В 2003 году мы начали большой проект по созданию какого-то механизма всеобщего медицинского страхования. Это происходило во время правления губернатора Митта Ромни. Митт Ромни либо получил контакт, либо обратился в Фонд «Наследие», и они стали его главными национальными советниками и были очень важны в его согласии внести в закон мандат для людей покупать медицинское страхование. Таким образом, хотя я был с демократической стороны, а он с республиканской, между нами существовали перекрестные отношения в течение нескольких лет вокруг реформы здравоохранения в Массачусетсе, где мы оба согласились с индивидуальным мандатом. И так, что еще может быть, что могло бы вытекать из этого?

Батлер: И я могу добавить, что это был не просто договор о мандате, это было согласие в том, что каждый должен иметь возможность получить доступ к доступному здравоохранению. И мы в некоторой степени спорим о методологии этого, но не в Массачусетсе, не сильно. Я также хочу добавить кое-что к словам Джона. Да, он пришел работать в Вашингтон и стал работать на Теда Кеннеди. И точно так же, как я всегда думал, что есть два Теда Кеннеди, я думаю, что есть два Джона МакДонафа. И они очень отражают его опыт работы с Тедом Кеннеди. Был своего рода кичливый Джон МакДонаф, вы знаете, потому что Тед Кеннеди бы осуждал людей и говорил, что они действительно были полностью против того, чтобы делать хорошее для мира. А было другое лицо Теда Кеннеди и другой Джон МакДонаф, встречаясь тихо в Фонде «Наследие» или в другом месте и говоря: «Давайте найдем способ двигаться вперед». Я бы выдвинул предпосылку, что Джон в своей книге действительно представляет первого Джона МакДонафа: жесткого, прямолинейного, преувеличивающего различия, что, на мой взгляд, в некоторой степени неправильно представляет людей, которых он критикует.

Но когда я дошел до конца книги и прочитал путь вперед, я не мог не согласиться со многим из этого. И поэтому я почувствовал в конце, что есть много возможностей двигаться вперед. Я бы не хотел, чтобы эти дебаты или книга Джона затмили это, потому что это должно произойти. Это не произойдет с людьми, которые думают, что Трамп — самый фантастический президент когда-либо, но это также произойдет с людьми, которые считают себя консерваторами или неолиберализм, в фразеологии Джона.

Бош: Мне нравится это как вступление к этому разговору, потому что я действительно думаю, что важно собрать людей, которые уважают друг друга и согласны с определенными ценностями и не согласны в том, как это сделать. Я думаю, что это то место, где мы с большей вероятностью получим действительно продуктивный разговор, вместо того чтобы просто кричать, как нам кажется, мы видим так много.

Так что, Джон, какой в двух словах главный аргумент вы выдвигаете в книге?

МакДонаф: Главный аргумент состоит в том, что американцы в наши дни глубоко обеспокоены многими аспектами нашей системы здравоохранения и медицинской помощи. Требования одобрений перед тем, как вы сможете получить услуги, большие и вредные сокращения расходов, франшизы, доплаты, софинансирование, гора потребительского медицинского долга и медицинского банкротства, быстро растущие премии на коммерческой стороне, то, что многие люди видят как вторжение финансирования частного капитала в медицинскую систему, захвате больниц, домов престарелых, медицинских практик, ветеринарных услуг, а также чрезвычайный объем консолидации и монополизации, которые мы видели во многих частях экономики и особенно в медицинской помощи.

Большинство людей слышали об одном, двух, трех или всех этих вещах. И я думаю, что в основном люди смотрят на них как на отдельные явления. А то, что мне пришло в голову при написании моей книги, так это то, что они на самом деле все взаимосвязаны.

И нить, которая их связывает, — это термин неолиберализм, который был политико-экономическим движением, корни которого уходят в 1930-е и 1940-е годы. Это было своего рода маргинальное движение в течение долгого времени, с лидерами, такими как Милтон Фридман.

В 1970-х годах, когда эра Нового курса подошла к концу с избранием президента Рейгана, мы вступили в новую экономическую политическую эру, которую Рональд Рейган воплощал и был главным продавцом в Соединенных Штатах, наряду со многими другими по всему миру. Это было международное движение: Мэгги Тэтчер в Великобритании, Герхард Шредер в Германии, Дэн Сяопин в Китае, все связанные с ним различными способами.

Неолиберализм не был направлен на попытку изменить здравоохранение и медицинскую помощь в Соединенных Штатах. Но поскольку здравоохранение и медицинская помощь столь обширны и велики, невозможно представить, что мы могли бы иметь все это социальное изменение, и медицинская помощь осталась бы нетронутой. Итак, мой вывод состоит в том, что если вы хотите понять, как мы пришли туда, где находимся сейчас, вы должны понять неолиберальное движение той эпохи.

Мне не нравятся многие их идеи, и я уважаю приверженность, мощь и смелость этих людей, которые вышли в бурю и кричали свои идеи на всю страну, а затем увидели, что многие из них были реализованы. Это была революция. Предпосылка моей книги состоит в том, что если вы хотите понять, почему мы находимся в печальном состоянии, в котором мы находимся сейчас, вы должны вернуться к истокам, понять это и увидеть, как это разворачивалось в течение того, что я называю четырьмя десятилетиями американского неолиберализма между 1980 и 2020 годами.

Бош: Стюарт, по шкале от одного до десяти, насколько вы согласны с этой предпосылкой? Скажем, один — совсем не согласен, десять — мы в полной синхронии.

Батлер: Я согласен с исходными пунктами Джона о видах проблем, которые у нас есть. Путаница пациентов, долги. Без вопросов. В стране, такой как эта, столь развитой и богатой, как мы, тот факт, что миллионы людей не могут получить доступ к адекватной медицинской помощи, во-первых, абсурден и возмутителен.

Вопрос, и Джон, конечно, предлагает ответ на этот вопрос, заключается в том: кто виноват в этом? — и вот где, я думаю, мы принципиально не согласны. Прежде всего, я должен признаться, что я — то, что Джон назвал бы неолибералом и поклонником Милтона Фридмана. Я действительно вырос в годы формирования своей личности в университете и позже на Милтоне Фридмане, и встречался с ним несколько раз, и остаюсь его большим поклонником. И я думаю, что то, что Джон делает в этой книге, к сожалению, преувеличивает и часто неправильно представляет основные ценности и цели так называемых неолибералов. «Неолиберализм» — это термин, с которым я был бы комфортен, потому что я думаю о либерализме в европейском смысле свободы и уважения к людям как о его основе.

Чтобы привести вам один пример, я думаю, что Джон очень неправильно представляет идею о монополии и экономике laisser-faire. Неолибералы всегда были обеспокоены монополией, о том, что производитель контролирует клиента. Неолиберализм — это очень подход «доверьте людям» или подход, ориентированный на людей. Это оспаривает государственное предоставление услуг, когда оно монополистично, как когда я вырос в Великобритании и прожил 30 лет под монополистической системой, организованной государством. И теперь я прожил под совсем другой системой, но все равно забота о монополии, о решениях, принимаемых в закрытых кабинетах, будь то для прибыли, сокращения бюджета или по какой-либо другой причине — эти вещи не уникальны для частного предоставления.

Когда мы думаем о том, как двигаться вперед, и как я сказал, когда я смотрю на книгу Джона, я привлекаюсь многими рекомендациями в конце, потому что я действительно думаю, что будь то частные монополии или государственные монополии, эти действия необходимы.

Но я думаю, что действительно важно, чтобы мы не позволили Джону убедить публику, что люди, которые называют себя неолибералами, совершенно в порядке с тем, что люди извлекают прибыль из болезней других и сговариваются против общества и пациентов. Это в большей степени аргумент об инструментах и методиках, о том, что я называю инженерными вопросами, чем о глубоком философском различии.

МакДонаф: Я согласен, что монополия/антимонопольные вопросы — отличное место для начала. Это так важно и срочно. Мы видим, как это происходит каждый день в американском обществе с Disney и Paramount и Live Nation и всеми остальными. Это везде вокруг нас. Это началось в США около 1890 года с Закона Шермана об антимонопольной практике в плане государственного участия. Целью антимонопольного законодательства было предотвратить увеличение компаний путем поглощения компаний, их поглощения и подавления конкуренции. И это, с перепадами, подъемами и падениями, практически не изменилось на протяжении примерно 90 лет.

Это было направление и консенсус в США. Дуайт Айзенхауэр претендовал на все дела об антимонопольной практике, которые он возбудил в качестве президента и кандидата в переизбрание в 1956 году. Это было двусторонним делом. Даже в ранние дни неолиберализма Милтон Фридман сказал: единственная область, в которой я верю, что правительство должно вмешаться и контролировать, нравится вам это или нет, — это предотвращение монополии и антимонопольного законодательства.

Но был переворот, который произошел в 1950-х годах в Чикагском университете, где находился Фридман. Аарон Директор и другие люди приняли сдвиг в антимонопольной практике. И один из их студентов по имени Роберт Борк взял на себя мантию, что нам нужно переориентировать антимонопольное законодательство в Соединенных Штатах. Он изложил свои мысли в книге, которая стала довольно популярна, особенно среди консервативных кругов, под названием «The Antitrust Paradox». Его предпосылка была: мы неправильно поняли антимонопольное законодательство. Представление о том, что большой размер всегда плох, неверно. Если кто-то становится большим, это потому, что он этого заслуживает, потому что он победил на рынке. Оставьте его в покое и позвольте рынку позаботиться о нём.

Эта идея распространялась широко, и Фридман также принял её. Он в какой-то момент переменился. С избранием Рейгана они использовали гипотезу потребительского благосостояния Борка: пока две компании, желающие слиться, могут доказать, что это приведет к снижению цен для некоторых потребителей, она должна получить зеленый свет.