Я учу врачей интерпретировать результаты тестов — и ярлыки «норма» и «аномалия» часто скрывают самое важное

В испытывал стеснение в груди. Его глубокие вдохи казались поверхностными. Он обратился в отделение неотложной помощи, где врач-ординатор выявил несколько тревожных признаков, включая отёк рук и ног, а также увеличение сердца на рентгеновском снимке грудной клетки.

Всё указывало на один диагноз: сердечная недостаточность, при которой неспособность сердца эффективно перекачивать кровь приводит к накоплению жидкости в организме. Однако один результат не совпадал с картиной.

Для диагностики сердечной недостаточности врачи часто проверяют уровни в крови гормона, называемого BNP, который сердце выделяет под нагрузкой. Уровень BNP у В вернулся в норму. Ординатор вспомнил, что BNP может быть ложно нормальным у пациентов с ожирением или избыточным весом, даже если у них есть сердечная недостаточность. Учитывая это, он отклонил нормальный результат BNP и назначил диуретик, чтобы помочь В избавиться от избыточной жидкости — стандартное лечение сердечной недостаточности.

Но состояние В не улучшилось. На следующий день один из моих коллег, курировавший медицинскую бригаду, осмотрел его с помощью ультразвука и поставил диагноз, который был упущен: тампонада сердца, угрожающее жизни состояние, при котором накопление жидкости в мешке, окружающем сердце, сжимает его настолько, что оно едва может биться.

Сжатому сердцу нужно больше крови, протекающей через него, а не меньше, поэтому диуретик мог быть смертельным. К счастью, сердце продержалось достаточно долго, чтобы врачи могли отвести его в операционную и дренировать жидкость, спасив ему жизнь. Можно ли было избежать такого близкого к катастрофе исхода?

Ординатор был прав: у многих пациентов с сердечной недостаточностью и избыточным весом действительно нормальные уровни BNP. Однако «нормальный» — это не так просто, как звучит.

Врачи обычно считают значения BNP ниже 100 пикограмм на миллилитр или пг/мл нормальными. У пациентов с избыточным весом и сердечной недостаточностью часто уровень BNP ниже 100, но обычно ненамного. Значение BNP ниже 50 необычно при сердечной недостаточности, даже у очень полных пациентов. BNP у В была 14.

Этот результат был не просто нормальным. Он был настолько низким, что сильно свидетельствовал против диагноза сердечной недостаточности. Но ярлык «нормальный» трактовал BNP 14 так же, как BNP 95, скрывая именно ту информацию, которая могла бы побудить врачей искать другое объяснение симптомам В.

Случай В выявляет более глубокий недостаток в том, как врачей обучают интерпретировать результаты анализов. Внутри слова «нормальный» спрятана ключевая информация, которая говорит врачам, насколько сильно результат теста свидетельствует против диагноза. Некоторые нормальные результаты могут сделать диагноз немного менее вероятным, в то время как другие могут фактически исключить его.

Как врач, изучающий и преподающий лучшие способы интерпретации диагностических тестов, я часто задаюсь вопросом: если результат теста содержит столько тонкой информации, почему некоторые врачи довольствуются простым чтением «нормального» или «аномального» вместо этого?

Закон о лекарственных средствах 21-го века, подписанный президентом Бараком Обамой в 2016 году, дал пациентам больший доступ к своей собственной информации об здравоохранении. Через онлайн-порталы люди часто могут просматривать результаты своих тестов до того, как врач-клиницист получит возможность их проверить.

Эти результаты обычно поставляются с простым разделением, разделяющим «норму» от «аномалии». Хотя есть преимущества прозрачности, есть и скрытая стоимость: ложные тревоги из-за результатов «аномалии» и ложное успокоение из-за результатов «норма».

Когда я обучаю клиницистов интерпретировать диагностические результаты, многие удивляются, узнав, что для многочисленных тестов слегка аномальные результаты могут снизить вероятность заболевания, для которого они используются.

Возьмите D-димер, анализ крови, который врачи часто назначают, чтобы определить, есть ли у пациентов с болью в груди или затруднением дыхания кровяной сгусток. D-димер выше 500 нанограмм на миллилитр или нг/мл помечается как аномальный. Но значения между 500 и 1000 фактически немного снижают вероятность кровяного сгустка. Для тех, кто подвергается низкому риску образования тромбов, результат в этом диапазоне почти так же обнадёживает, как «нормальный», даже если он помечен как аномальный в отчёте. Верно и обратное.

Холестерин — ещё один пример. Лаборатории считают уровни ЛПНП или «плохого» холестерина ниже 100 миллиграмм на децилитр или мг/дл нормальными. Однако для пациентов, которые уже перенесли сердечный приступ или инсульт, любое значение выше 55 слишком высоко.

Сортировка результатов на нормальные и аномальные категории имеет определённый вес. Это облегчает и ускоряет интерпретацию тестов. Это также снижает неопределённость. Однако человеческая биология далеко не простая, и множество нюансов теряются в этом упрощении.

Точное значение результата теста говорит врачам гораздо больше, чем просто ярлыки «нормальный» или «аномальный». Представьте себе тонометр, который просто дал бы результат «повышенный», или монитор сердечного ритма, который показывал бы «низкий» вместо конкретных чисел. Врачи никогда не использовали бы такие неточные инструменты. Однако они часто поступают так, когда речь идёт о диагностических тестах.

Пациенты должны чувствовать себя вправе спросить своих клиницистов, что означает конкретное число для них. Ярлык «нормальный» или «аномальный» — это начало разговора, а не заключительное слово.

Мой коллеги и я провели исследование, которое задало простой вопрос: что если, наряду с каждым значением анализа, врачи видели бы не только пороговое значение нормы, но и то, насколько сильно каждое значение указывает на наличие или отсутствие диагноза?

Мы называем эту метрику интервальным коэффициентом правдоподобия. Он говорит врачам, насколько результат теста должен повысить или понизить вероятность того, что у пациента есть определённый диагноз.

Для получения этих коэффициентов исследователи проводят тест у многих пациентов с диагнозом и без него, который тест предназначен обнаружить. Вместо того чтобы проводить одну линию между «нормальным» и «аномальным», исследователи делят результаты на диапазоны. Каждый диапазон сравнивает, как часто пациенты с диагнозом или без него имели результат в пределах этих значений.

Для проверки того, помогают ли интервальные коэффициенты правдоподобия улучшить медицинские решения, мы привлекли более 600 клиницистов из четырёх крупных академических учреждений США. Каждого участника попросили прочитать два сценария, похожих на историю В, и принять ключевое решение о том, как управлять случаем пациента на основе результата анализа. Все видели точное значение теста. Мы случайным образом распределили некоторых участников, чтобы они видели числовое значение анализа наряду со стандартным пороговым значением нормы, а других — чтобы они видели его наряду с интервальными коэффициентами правдоподобия.

Клиницисты, которым было показано интервальные коэффициенты правдоподобия, делали правильный выбор 93 раза из 100, в то время как те, кто видел один порог, правильно делали это 82 раза из 100. Другими словами, примерно для 1 из 10 пациентов, похожих на В, врачи могли бы принять лучшее решение, если бы им показали степень, в которой результат теста меняет вероятность конкретного диагноза, в сравнении с просмотром порога нормального диапазона.

Улучшение того, как отображаются результаты тестов, может помочь пациентам лучше понять свои результаты, помочь клиницистам избежать критических ошибок и помочь системам здравоохранения обеспечить более безопасное обслуживание.

Клиницисты учатся понимать степень ненормальности конкретного результата теста через опыт, формируя свою интуицию при просмотре новых результатов тестов. Однако интуиция может быть неправильной.

Диагностические ошибки остаются одной из основных причин вреда в медицине. Наше исследование показало, что интервальные коэффициенты правдоподобия помогли врачам-ассистентам, ординаторам и медицинским работникам делать лучшие решения, независимо от того, как долго они практикуют или какое у них происхождение подготовки.

Есть юридический аспект того, как помечаются результаты тестов. Результат, помеченный как «аномальный», может создать впечатление, что он обязывает клиницистов действовать, например заказать другое сканирование, даже если их собственное суждение говорит иное. Интервальные коэффициенты правдоподобия могут изменить этот расчёт, предоставляя клиницистам документированную, основанную на доказательствах причину для отсрочки заказа дополнительных тестов и потенциально спасая их пациентов от рисков для здоровья, которые эти тесты могут повлечь.

Проблема заключается в том, как и где найти высококачественные исследовательские исследования для получения интервальных коэффициентов правдоподобия, когда электронные медицинские записи отображают только бинарные пороги в качестве вспомогательных средств для интерпретации значений результатов тестов. Также важно отметить, что наше исследование показало, что клиницисты делали лучшие решения в смоделированных сценариях, что не то же самое, что принятие решений с реальными пациентами. Следующий шаг — проверить, сохраняются ли эти улучшения в повседневной практике, во всех учреждениях, условиях обслуживания и лабораторных тестах.

Результаты тестов — это больше, чем нормальное или аномальное. Для пациентов, подобных В, разница между этими ярлыками и числами за ними может быть разницей между жизнью и смертью.